通道业务再出新花样 监管敦促财险公司自查短期健康险 “团体补充医疗保险”伪创新迎严查

“频繁惹事”的短期健康险业务，又一次迎来全面自查整改。据财联社记者从业内获悉，近日，国家金融监督管理总局财险司向各金融监管局、各财产保险公司发布《关于开展短期健康险业务自查工作的通知》(以下简称《通知》)。

据悉，监管部门在开展现场检查及数据延伸排查过程中，发现一些财险公司在“保险+医药”合作过程中，通过团体补充医疗保险承保了确定将发生、损失程度确定的既往病医药支出，使财险公司实质成为有关机构给患者发放购药补贴、促销药品并获得销售提成的通道方。

为进一步规范短期健康险经营行为，监管要求各财险公司立即停止经营不符合保险原理、失去保险或然性的短期健康险业务，进一步完善内控制度，并对相关责任人员追责处理。

(相关资料图)

药转保再现新变种，被异化的“团体补充医疗保险”暗藏猫腻

从2021年的“首月0元”、2022年的“药转保”、2023年的“魔方业务”，再到如今的药转保新变种“团体补充医疗保险”，短期健康险在互联网时代，一直走在创新的前沿，但也一直争议不断。

随着《通知》的下发，又一次揭开行业一款“假保险”的真面目。

据悉，近期监管部门在开展现场检查及数据延伸排查过程中，发现一些财险公司在“保险+医药”的合作过程中，通过团体补充医疗保险承保了确定将发生的、损失程度确定的既往病医药支出，使财险公司实质成为有关机构给患者发放购药补贴、促销药品并获得销售提成的通道方。

此外，一些财险公司通过调整等待期设置、人为调整理赔发生等方式，营造保险公司承保的被保险人保费收入与药品开支不同、部分被保险人不出险等表面看起来符合保险射幸原理的假象，违规行为更加隐蔽。

对外经济贸易大学创新与风险管理研究中心副主任龙格表示，监管要求自查的 “团体补充医疗保险”，其实是业界所谓“药转保”的新变种，其本质是财险公司与第三方平台合谋，将特定药品消费者的药费转化成为保费，表面看药店客源会更加稳定，消费者能够获得一定购药补贴，第三方平台收获技术服务费并做大业务规模，但保险机构除了亏损，以及虚假繁荣的保费规模，一无所获。

财险公司规模情结“赔本赚吆喝”，监管敦促自查短期健康险

为进一步规范短期健康险经营行为，切实维护投保人和被保险人合法权益，财险司决定开展财险领域短期健康险业务自查工作。

据悉，这也是继2021年、2022年、2023年之后，监管就短期健康险中“药转保”伪创新模式的又一次排查。

从自查范围来看，监管要求各财险公司经营的短期健康险业务，重点是公司与拥有互联网医院、健康科技公司、保险经纪公司关联公司的相关业务集群合作开展的相关业务。

自查内容主要包括三个方面：是否存在承保确定发生的保险事故，不符合保险基本原理;是否存在业务全流程被动受制，保险公司无法控制风险;是否存在通过人为调整理赔等方式营造符合保险射幸原理的假象，刻意规避监管。

具体来看，各财险公司要加强领导，落实责任，由分管健康险业务的负责人牵头、相关业务部门负责制定自查方案、统筹协调、督促落实等工作，切实做到自查不走过场、不漏环节、不留死角。

同时，各财险公司要做好发现问题的整改工作。公司应立即停止经营不符合保险原理、失去保险或然性的短期健康险业务，进一步完善内控制度，并对相关责任人员追责处理。

值得注意的是，对于自查工作不到位、隐瞒问题不报的财险公司，后续一经发现，监管部门将依法从严从重处罚。

在时间安排上，各财产保险公司应在2024年8月31日之前完成内部自查自纠工作，并将自查报告报送监管，金融监管局在汇总有关自查情况后，应于2024年9月6日前通过内网报送财险司。

业内人士表示，此番短期健康险业务自查，或意味着一些保险机构短期健康险保费暴涨的神话将难以为继。据悉，一些第三方平台此类业务占比高达90%以上。未来，这些第三方平台如何转换赛道，重新赢得资本方青睐值得关注。